Скрининг рака шейки матки

Злокачественное новообразование шейки матки — опасное заболевание. Для ранних стадий рака характерно отсутствие симптомов или ощущение незначительного дискомфорта.

Для поздних — болезненные ощущения в области малого таза, необычный характер и длительность менструаций, боль во время полового акта, контактные кровотечения (после коитуса, гинекологического осмотра или спринцевания), кровянистые выделения в менопаузе, слабость, быстрое снижение веса, анемия, повышение СОЭ, субфебрильная температура (до 37,5°C).

Скрининг рака шейки матки

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание. При первой пятилетняя выживаемость достигает 78%, а при четвертой — всего 7,8%.

Поэтому каждой женщине нужно проходить скрининг рака шейки матки для выявления болезни на ранней стадии.

Возрастные показания

Наибольшей опасности развития этого заболевания подвержены женщины среднего возраста (35-55 лет), у молодых (от 15 лет) оно обнаруживается реже, а в 20% случаев выявляется в возрасте старше 65 лет. Считается, что после 65 лет ежегодный скрининг уже не обязателен при условии многолетних нормальных результатов, если пациентка не находится в группе риска.

Скрининг рака шейки матки

Интервал прохождения

После начала половой жизни необходимо проводить первичный тест не позже, чем через 3 года после первого контакта, а впоследствии женщинам в возрасте с 21 года до 29 лет ежегодно проходить цитологический скрининг — исследование мазка по методу Папаниколау (ПАП-тест).

В случае инфицирования вирусом папилломы человека с течением времени риск развития заболевания нарастает, поэтому женщинам старше 30 лет проводится ПАП-тест в сочетании с тестом на выявление инфекции (ПЦР-анализ на онкотипы ВПЧ).

Как проводится обследование

Обследование не проводят во время менструации и при воспалительном процессе. За два дня до процедуры следует воздерживаться от половых контактов, спринцеваний, использования вагинальных свечей, кремов, тампонов, чтобы не снизить достоверность теста.

Основной процедурой является кольпоскопия, во время которой врач производит осмотр стенок влагалища и шейки матки специальным прибором — кольпоскопом, который дает возможность увеличения от 3 до 40 раз и оборудован источником света.

Манипуляция не вызывает болезненных ощущений, дискомфорт может возникать при введении гинекологического зеркала, а также при взятии мазков со слизистой оболочки шейки матки.

Взятый материал наносится на предметные стекла, окрашивается и исследуется под микроскопом.

Во время осмотра на шейку наносят уксусную кислоту для выявления предраковых заболеваний, например плоских кондилом, которые будут выглядеть на нормальной поверхности шейки матки как пятна другого цвета. При подозрении на атипию клеток проводится биопсия.

Скрининг рака шейки матки

Высокотехнологичный метод диагностики — жидкостная цитология. С шейки матки материал забирают щеточкой, захватывающей клетки не только со всей поверхности шейки, но и из цервикального канала. Ее погружают в контейнер с раствором и отправляют в лабораторию.

Раствор, в котором находятся все клетки со щеточки, загружается в аппарат для обработки, после чего материал наносится на стекло тонким равномерным слоем и окрашивается перед тем, как его исследует врач-цитолог.

Все отобранные клетки оцениваются на возможность злокачественной трансформации.

Кроме того, этот раствор можно использовать для анализа на вирус папилломы человека, выявив при этом количество вируса и его тип. Также можно провести анализ на определение белка P16ink4a, обнаружение которого показывает, что вероятность злокачественного перерождения клетки высокая.

Таким образом, мазок берут один раз, взятый биоматериал используют для проведения трех анализов.

Расшифровка результатов

Скрининг рака шейки матки

Результаты ПАП-теста могут выглядеть так:

1 класс — цитологическая картина в норме.

2 класс — изменение морфологии клеток. Может быть признаком воспалительного процесса в шейке матки или влагалище. Анализ необходимо повторить после выяснения причины воспаления и соответствующего лечения.

3 класс — выявлены единичные аномальные клетки (аномалии цитоплазмы или ядра). Необходима дополнительная кольпоскопия с биопсией и гистологическим исследованием материала.

4 класс — обнаружены отдельные клетки с явно выраженным озлокачествлением. Пациентка направляется на обследование к онкогинекологу с подозрением на злокачественное новообразование.

5 класс — наличие большого количества раковых клеток.

Выявление атипичных клеток может быть признаком воспаления при хламидиозе, гонорее, герпесе, ВПЧ и других заболеваниях, передающихся половым путем. В таком случае проводится лечение, а через 3 месяца анализ необходимо повторить.

ПАП-тест имеет достоверность 70-80%, поэтому для уточнения диагноза может потребоваться биопсия шейки матки с последующей гистологией.

Скрининг рака шейки матки

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы.

Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения.

Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN).

Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10.

При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Алгоритм скрининга

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.  Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.  Скрининг рака шейки матки  

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

  • перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
  • забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

  • I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
  • II — элементы воспаления, легкая атипия;
  • III — дисплазия;
  • IV — подозрение на рак;
  • V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Дисплазия (1968) Bethesda system (2001) Классы по Папаниколау (1954)
Нормальная NILM Класс I
Воспалительные изменения ASCUS Класс II
HPV LSIL Класс II
Атипия с HPV LSIL Класс II
Дисплазия легкой степени LSIL Класс II
Дисплазия умеренной степени HSIL Класс III
Дисплазия тяжелой степени HSIL Класс III
Рак in situ HSIL Класс IV
Инвазивный рак Инвазивный рак Класс V

Цитологическое исследование по Папаниколау является скрининговым и по его результату нельзя установить окончательный диагноз. Интерпретацией результатов должен заниматься лечащий врач. Специалист определяет тактику ведения пациента и направляет на дальнейшее обследование.

Кратность цитологического исследования

Читайте также:  Лекарство от гайморита: эффективные таблетки, препараты и другие средства

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, первое цитологическое исследование по Папаниколау выполняется в 21 год или через три года после начала половой жизни.

Следующие три года подряд рекомендуется проходить обследование раз в год. Если все три результата нормальные, то профилактические обследования проводят один раз в два-три года.

После 40 лет исследование обязательно сдавать минимум один раз в год.

Оптимальная схема цитологического скрининга вместе с исследованием ВПЧ позволит сохранить здоровье и спокойствие Вам и Вашим близким.

Скрининг шейки матки | Университетская клиника

Комплексный скрининг шеечного канала – это исследование женщин для раннего выявления признаков рака шейки матки. Эта процедура утверждена экспертами ВОЗ.

Проведение скрининга всем женщинам, входящим в группу риска, снижает заболеваемость раком шейки матки на 70-80%.

В странах Европы и США проводятся успешные программы скрининга, которые позволили спасти миллионы женщины от тяжелых патологий и смерти.

Скрининг рака шейки маткиСкрининг шейки матки

В России пройти комплексный скрининг патологий шейки матки можно, обратившись в медицинский центр «Университетская клиника».

Что такое скрининг рака шейки матки?

Основная цель проведения этого исследования – раннее выявление предраковых состояний шейки. Эти процессы предшествуют онкологии и успешно поддаются лечению. Кроме того, скрининг определяет рак на любой стадии.

Комплексное исследование включает такие методы:

  • Цитология шейки матки. Это основа скринингового теста. Исследуя мазок из цервикального канала, определяют наличие в нем атипичных клеток. Тип аномалии клеточных структур и их количество говорит о стадии предракового или онкологического процесса.
  • Определение ВПЧ. В 95% случаев рак шейки матки развивается при заражении женщины вирусом папилломы человека. Именно поэтому выявление ВПЧ – важная часть диагностики онкологии.
  • Расширенная кольпоскопия. Иногда скрининг шейки матки включает проведение кольпоскопии. Это метод визуального осмотра стенок цервикального канала при помощи эндоскопа.

Ключевой метод диагностики шеечных патологий – цитограмма.

Когда нужно проводить первый скрининговый тест?

Забор материала на цитологию неизбежно приводит к незначительным травмам слизистой оболочки шейки. В связи с этим, тест не проводится молодым девушкам, которые не ведут половую жизнь. Первый скрининг рекомендован через три года после потери девственности. Если состоялось заражение ВПЧ, спустя это время появляются первые признаки клеточных изменений в тканях шейки.

В разных странах рекомендованный возраст первого скрининга отличается:

  • исследование шейки в США рекомендовано после 18 лет;
  • в большинстве стран Европы – после 21 года;
  • в Голландии и Финляндии тест проводят только после 30 лет. 

Это объясняется также низкой вероятностью развития рака шейки матки у женщин, моложе 25 лет.

Показания для проведения скрининга шейки матки

По рекомендациям ВОЗ, здоровым женщинам без признаков патологий, комплексное обследование цервикального канала нужно проводить минимум 1 раз в 5 лет. Если женщина входит в группу риска по онкологии шеечного канала – скрининг делают каждый год.

Группу риска составляют:

  • Заражение ВПЧ. Особенно часто рак вызывает ВПЧ 16 и 18 типов. Эти возбудители передаются чаще всего половым путем. Однако иногда заражение ВПЧ происходит при бытовом контакте с больным человеком.
  • Заражение другими видами ИППП. Реже вызывать онкологию может хламидиоз, генитальный герпес, цитомегаловирус, ВИЧ. В связи с этим, рак шейки часто встречается у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.
  • Ослабление иммунитета. В норме иммунитет выявляет атипичные клетки и уничтожает их сразу после образования. Если иммунный статус снижен, риск разрастания злокачественных тканей повышается.
  • Травмы шейки. Хирургические аборты, тяжелые роды, выскабливания матки травмируют слизистую оболочку шейки. Во время заживления высок риск злокачественного разрастания тканей.  
  • Гормональные сбои. Шеечный эпителий чувствителен к половым гормонам. При нарушениях гормонального фона, могут появляться эрозии и дисплазии. Эти состояния предшествуют раку.
  • Генетическая предрасположенность. Если ближайшие родственницы больны онкологией половой системы, риск злокачественных процессов повышается.
  • Лучевая нагрузка. Облучение вызывает аномальное перерождение клеток. Страдает в том числе эпителий шейки матки.

Как подготовиться к комплексному скринингу?

В рамках подготовки следует соблюдать такие рекомендации:

  • отказ от интима за 24-48 часов до анализа;
  • проведение гигиены чистой водой без специальной косметики;
  • прекращение приема антибиотиков и гормональных препаратов за 14 дней до исследования (только по согласованию с врачом).

Как делают скрининг рака шейки матки?

Для проведения скрининга берут мазок с поверхности слизистых оболочек шейки матки. Цель этой процедуры – получение образца клеток шеечного эпителия.

Важно, чтобы в образце присутствовали клетки цилиндрического и плоского типа. Чаще всего рак шейки развивается в месте соприкосновения этих клеток.

Поэтому мазок (соскоб) для скрининга обычно берут на стыке цилиндрического и плоского эпителия.

Скрининг проходит в 2 этапа:

  1. Взятие биоматериала
  2. Исследование клеточного образца

Получение материала на анализ

Мазок берут во время гинекологического осмотра. Сначала врач осматривает цервикальный канал в зеркалах. Далее в просвет шейки вводят специальный шпатель в виде щеточки. Поворачивая его по часовой стенке, гинеколог аккуратно снимает верхний слой слизистой оболочки. Он состоит из цервикальной слизи и эпителиальных клеток.

Во время забора мазка пациентка не ощущает сильной боли. Возможен лишь легкий дискомфорт. Это связано с небольшим количеством нервных окончаний в тканях шеечного канала.

После выведения щеточки из просвета влагалища, ее головку (с клеточным материалом) отделяют от ручки и помещают в специальный раствор. Этот метод называется жидкостная цитология. Он позволяет стабилизировать и лучше сохранить образец материала. Далее образцы направляются на анализ в лабораторию.  

Исследование клеточного образца

В лаборатории мазок переносят на предметное стекло и окрашивают специальными красителями. Чаще всего для этого используется методика Папаниколау. После окрашивания образца его исследуют под оптическим микроскопом.

Цель цитологического исследования – оценка строения и количества клеток шейки матки. В поле зрения лаборанта размер, форма, аномалии строения клеточных структур. Также под микроскопом могут быть заметны частицы возбудителей инфекционных болезней. Обнаружение атипичных клеток говорит о развитии злокачественного процесса.  

Если образец клеток был правильно взят и подготовлен, цитология позволяет определить такие патологии:

  • воспаления;
  • дисплазии;
  • доброкачественные опухоли;
  • рак шейки матки.

Дополнительно мазок обязательно исследуют на ВПЧ. Тест на вирус папилломы человека проводят по методике, сертифицированной в странах ЕС и России. В образце определяют 12 типов ВПЧ (все онкогенные типы). Отдельно проводится более чувствительный анализ на ВПЧ 16 и 18 типов, которые чаще всего вызывают рак шейки матки.

Вирус папилломы в мазке выявляют методом ПЦР-диагностики. Метод основан на обнаружении ДНК вируса в материале пациентки. Участки ДНК выделяют из образца и многократно копируют. Удлиненные генетические цепочки сравнивают с образцами. Метод ПЦР дает 100% точный ответ на вопрос о заражении ВПЧ и типе вируса.

Результаты скрининга шейки матки

По результатам цитологического анализа мазка, выдают заключение. Возможны такие результаты скрининга:

Заключение Расшифровка
A0 – образец не пригоден для оценки  Такое заключение выдают, если забор клеток шейки выполнен неправильно. Нарушает объективную оценку клеточных структур избыток слизи и крови в образце и недостаток эпителиальных клеток.
A1 – отклонений не выявлено В ходе анализа атипичных клеток и дефектов не обнаружено.
 A2 – атипические изменения клеток многослойного плоского эпителия неустановленного генеза  Этот результат выдают, когда раковых и предраковых состояний не выявлено, но в образце есть небольшое количество аномальных клеток. Гинеколог при этом может заподозрить воспаления, неправильный подбор контрацепции и препаратов для лечения шейки. 
 A3 – начальная стадия дисплазии  Диагностируется начало предраковых изменений. Причина таких состояний – заражение ВПЧ.
А4 – средняя и тяжелая форма дисплазии  Это опасные формы предраковых изменений, требующие немедленного лечения. Высок риск дальнейшей злокачественной трансформации. 
А5 – аномалии железистого эпителия  В образце обнаружены атипичные железистые клетки слизистой оболочки шейки.
 А6 – подозрения на рак  В мазке обнаружены признаки онкологических изменений. 
А7 – предметное стекло разбито  Анализ не удалось провести по причине порчи предметного стекла с образцом. 

Статистика говорит, что у 30% женщин, прошедших скрининг, выявляют аномалии клеток шейки. Около 10% из них связывают с онкологией.

Действия после скрининга

После сдачи мазка у женщины могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Это признак травмирования слизистых оболочек шеечного канала. Если выделения сохраняются дольше трех дней, вызывают боль и усиливаются, следует обратиться к гинекологу. На протяжении первых дней после забора мазка следует отказаться от половой жизни.

Если по результатам первого скрининга поставить диагноз не удалось, повторный тест проводят через три месяца. За это время слизистая оболочка цервикального канала полностью восстанавливается после травмирования. 

Заключение скрининга следует передать гинекологу. По результатам анализа врач назначает дополнительную диагностику. Точность результата цитологии составляет около 75%. Только комплексный подход позволяет поставить точный диагноз.  

В нашей стране скрининг на патологии шейки матки не входит в перечень обязательных анализов для женщин. Это одна из причин высокой заболеваемости раком шейки среди россиянок. Проведение регулярного скрининга позволило многим странам снизить показатель заболеваемости на 80%. Защитить женщин от онкологии этого типа позволяет также вакцинация от ВПЧ девушек, не ведущих половую жизнь.

Предотвратить опасные патологии шейки матки поможет своевременный скрининг. Пройти обследование можно в медицинском центре «Университетская клиника».

Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки

В чем заключается скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.

При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Читайте также:  Как определить рак матки

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

У каких женщин скрининг рака шейки матки не проводится?

Скрининг рака шейки матки не проводится у девушек, не живших половой жизнью, у женщин после тотального удаления матки вместе с шейкой и у пожилых женщин после неоднократных нормальных результатов цитологического исследования.

У всех остальных женщин проведение скрининга рака шейки матки является важным профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Насколько эффективно цитологическое исследование?

По наблюдению различных гинекологов чувствительность цитологических мазков в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний колеблется в широких пределах.

Однако, учитывая очень медленное развитие предопухолевых изменений при проведении повторных регулярных цитологических исследований, чувствительность скрининговой программы достигает 80-90 %. На точность цитологического исследования существенно влияют соблюдение методики и квалификация врача-цитолога.

Кто такой Папаниколау?

Георгиос Папаниколау – ученый греческого происхождения, позже иммигрировавший в США. Папаниколау впервые оценил значение цитологических мазков в диагностике онкологических заболеваний шейки матки, что заложило основу для скрининга рака шейки матки. Метод окраски мазков шейки матки носит название Папаниколау.

Какую пользу приносит скрининг рака шейки матки?

Эффективность скрининга рака шейки маки очень велика. Регулярное исследование мазков шейки матки является наиболее эффективным профилактическим мероприятием с точки зрения соотношения цена/эффективность в медицине. Проведение полноценного скрининга рака шейки матки позволяет снизить заболеваемость раком шейки матки на 80 % и смертность от этого заболевания на 72 %.

Что надо знать о скрининге рака шейки матки?

Если вам от 30 до 65 лет, то вам нужно не реже, чем раз в 5 лет обращаться к гинекологу для профилактического осмотра и взятия мазков. При выявлении патологии в мазках может понадобиться более частое наблюдение.

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Жидкостная цитология соскобов шейки матки и цервикального канала с определением ВПЧ типов 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 (SurePath FocalPoint)

Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации.

По Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2017г) женщины 21 — 29 лет обследуются 1 раз в 3 года, с 30 до 69 лет — ежегодно, при трехкратном получении нормального мазка (3 года подряд) обследование проводится далее раз в 3 года.

Женщинам старше 69 лет скрининг не требуется, если результаты двух последних исследований были отрицательными.

К факторам риска развития рака шейки матки относятся следующие: 

  • инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы ВПЧ16, ВПЧ18 и другие: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)
  • курение, 
  • хламидийная или герпетическая инфекция, 
  • хронические воспалительные гинекологические заболевания, 
  • длительное применение противозачаточных препаратов, 
  • случаи рака шейки матки в семье, 
  • раннее начало половой жизни, 
  • частая смена половых партнеров, 
  • недостаточное поступление с пищей витаминов А и С, 
  • иммунодефициты и ВИЧ-инфекция.

Основной целью жидкостной цитологии было создание тонкослойного цитологического препарата, который бы значительным образом снизил количество неадекватных мазков и повысил чувствительность цитологического исследования. Особенное значение этот высокотехнологичный метод получил в цитологических исследованиях гинекологического материала. Повышение вероятности обнаружения всех значимых изменений (98,1% при HSIL, 98% при LSIL и 100% при раке шейки матки), высокая точность и увеличение чувствительности метода до 96%.  Забор гинекологического материала осуществляется с помощью специальной цитощетки Rovers Cervex Brush со съемным наконечником. После забора наконечник со щетки снимается и помещается в контейнер со специальным консервантом BD SurePath. Благодаря такой технологии клеточный материал со щетки также используется, что увеличивает количество полученных цервикальных клеток в 2–3 раза. На аппарате BD PrepStain, биоматериал автоматически наносится тонким слоем в центр предметного стекла и окрашивается по Папаниколау. 

Цитологическое исследование методом жидкостной цитологии позволяет получить препараты с равномерным клеточным распределением и высококачественным окрашиванием.

Для соскобов шейки матки специально разработан автоматический скрининг цитологических препаратов системы BD FocalPointTM GS Imaging System. Все препараты сканируются и анализируются по алгоритму, включающему в себя более 300 денситометрических и морфологических показателей.

Кроме того, BD FocalPointTMGS Review Station – это навигационная система цитолога, которая с помощью специального предметного столика в микроскопе направляет к участкам в препарате, не соответствующим норме, и подлежащим пересмотру врачом-цитологом.

В результате исследования происходит двойной анализ и контроль: системой BD FocalPoint и специалистом цитологом, при этом достигается максимальное качество в диагностике патологии шейки матки. 

В отличие от традиционных цитологических мазков, где многое зависит от человеческого участия, метод жидкостной цитологии технологичен, а значит стандартизирован.

Важнейшим преимуществом цитологического исследования методом жидкостной цитологии является то, что однократно сданный материал может быть использован для дальнейших исследований.

Исследование для выявления возбудителя папиллома-вирусной инфекции 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 типа, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-Time) определяется генетический материал (ДНК) вируса в образце, полученном из урогенитального тракта.

Вирус папилломы человека относится к семейству Papillomaviridae. Вирионы не имеют оболочки и содержат ДНК. Более 30 типов ВПЧ могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска. 

Основной путь передачи возбудителя — половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), однако возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт).

ВПЧ обладает тропностью к эпителиальным тканям (кожа, слизистые оболочки) вне зависимости от их локализации и проникает в клетку через микроскопические порезы и потертости (дефекты). Несмотря на то, что большинство людей на протяжении жизни инфицируются этим возбудителем, чаще всего инфицирование заканчивается самопроизвольной элиминацией вируса из организма.

Тем не менее у 5–10% пациентов ВПЧ персистирует, что в конечном итоге может приводить к появлению доброкачественных или злокачественных изменений кожи и слизистых оболочек. Вирус папилломы человека — единственный вирус, который не проникает в кровь, вследствие чего инфекционный процесс протекает без развития воспалительной реакции.

Перенесенная ПВИ не защищает от повторного инфицирования. Средняя продолжительность времени между первичным инфицированием ВПЧ и развитием РШМ составляет 20 лет. В целом персистирующая ПВИ заканчивается раком лишь в 1,5% случаев. 

Лучшей профилактикой рака шейки матки является организованный скрининг – систематическое тестирование у бессимптомных женщин, так как эффективных лекарственных препаратов от вируса папилломы, вызывающего заболевание, нет.

Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки

Шейка матки – репродуктивный орган, доступный для визуального исследования и рак шейки матки (РШМ) – это единственная форма генитального рака с достоверно доказанной вирусной этиологией.

Эмидемиология РШМ в РФ

  • До 30 лет – 8,5%
  • 30-39 лет -20,4%
  • 40-49 лет – 11,3%

Средний возраст умерших в 96 году составил 62 года, а в 2006 уже 58.

РШМ занимает 2 место в РФ среди всех видов рака и 1 место среди раков у женщин 30-40 лет. Распространенность вируса 29%.

Пик заболеваемости РШМ приходится на 45 лет и после 70 лет. 43% рака обнаруживается у женщин моложе 45 лет. Это связано с высоким распространением вируса папилломы человека.

Причины высокого уровня заболеваемости и смертности

  • Большинство женщин мало знают о РШМ и методах его профилактики.
  • Многие страны не имеют программ профилактики или эти программы неэффективны.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) в генезе РШМ

  • ВПЧ выявляется в 99,7% случаев РШМ.
  • ВПЧ распространен и контагиозен.
  • Основной путь заражения – половой.
  • Выявлено более 200 серотипов вируса, благодаря новым методам ВПЧ-тестирования.
  • Определены основные механизмы патогенеза и факторы риска.

Прогрессия диспластического процесса (CIN) шейки матки

С момента инфицирования ВПЧ до развития РШМ проходят десятилетия

  • 1 фаза – латентное инфицирование. ВПЧ можно обнаружить при молекулярных методах исследования, но морфологические изменения отсутствуют. У большинства женщин элиминируется самостоятельно.
  • 2 фаза – субклиническая форма. Развивается приблизительно у 10% инфицированных. Характеризуется появлением койлоцитов (дистрофических клеток).
  • 3 фаза – дисплазия 1 степени (CIN I). Появление атипических клеток (дискариоз). Заполнение атипическими клетками нижней трети эпителиального пласта.
  • Дисплазия 2 степени (CIN II) – атипические клетки занимают 23 эпителиального пласта.
  • Дисплазия 3 степени и рак in situ (CIN III) – весь или почти весь эпителиальный пласт занят атипическими клетками.
  • Инвазивный рак.
  • (CIN I,II, III) – это предрак и обнаружение его на этих стадиях дает возможность провести своевременное лечение и не допустить развитие РШМ.
  • Классификация Бетесда
  • Широко распространена, и используется во всех развитых странах.
  • LSILs – субклиническая форма ПВИ и состояние CIN I объединены, и означают низкой степени тяжести плоскоклеточное интраэпитэлиальное поражение. Кольпоскопически и цитологически дифференцировать эти два состояния очень сложно.
  • НSILs – CIN I и CIN II – плоскоклеточное интраэпитэлиальное поражение высокой степени тяжести.
Читайте также:  Что такое эндоцервицит шейки матки

При наличии негативного цитологического мазка и отсутствии ВПЧ, РШМ развивался лишь в 0,08% случаев, тогда как при обнаружении ВПЧ при повторных мазках, РШМ развивался в 21% случаев в течение 3-х лет.

Профилактика РШМ

  • Уменьшение частоты инфицирования ВПЧ путем изменения сексуального поведения молодежи.
  • Разработка эффективных вакцин.
  • Цервикальный скрининг

Цервикальный скрининг: ключевые моменты

Скрининг – это обследование всех женщин группы риска (25-65 лет) с целью выявления предраковых изменений.

  • Организованный скрининг – является централизованным (государственным) и осуществляется по утвержденной программе с активным вызовом на обследование.
  • Оппортунистический скрининг – это спорадические обследования женщины, осуществляемые по ее желанию или при прибытии в клинику по другим причинам.

По европейским рекомендациям скрининг должен проводиться в группах женщин, начиная с 20-30 лет и заканчиваться в возрасте 60-65 лет, с интервалом 3-5 лет. Скрининг не должен носить случайный характер, а проводится с учетом предыдущих исследований и их результатов. Организованный скрининг гораздо эффективнее спонтанного, и в странах, где он введен, частота развития РШМ резко сократилась.

С появлением вакцины, проблема РШМ не исчезла – еще осталось много дискутабельных вопросов. И вакцинация не отменяет скрининг.

Скрининговые методы

  • Традиционный метод (мазки по Папаниколау (ПАП тест) или мазки на онкоцитологию).
  • Новые технологии
  • Жидкостная цитология
  • ВПЧ-тест
  • Биомаркеры
  • Визуальный метод с пробами

Гистологический метод

«Золотой стандарт» — самый точный для верификации диагноза, но не может быть использован многократно (не относится к скрининговым). И многое зависит от качества забора материала.

Мазок по Папаниколау

Это основа цитологического скрининга. Методы окраски мазка различные, но название Пап-тест сохраняется для всех методов. Метод хорошо изучен и специфичен, используется на большой популяции, но у него недостаточно высокая чувствительность и возможны ложноотрицательные результаты.

Решающую роль в постановке точного диагноза РШМ имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ошибки могут возникнуть на различных этапах традиционного цитологического исследования.

Метод жидкостной цитологии

Это модифицированное цитологическое исследование. Суть метода заключается в сборе материала не на стекло, а в жидкостную среду, что дает дает определенные преимущества.

Правила забора материала

Лучше всего забирать материал специальным эндобрашем, который следует погрузить в шейку таким образом, чтобы набрать клетки и из цервикального канала и с поверхности шейки матки.

За 2 дня до проведения анализа должен быть исключен половой контакт, какие-либо спринцевания и введение лекарственных средств во влагалище. Только тогда можно ожидать точного результата.

При проведении жидкостной цитологии, щетка с материалом опускается в специальный контейнер и оставляется там (предварительно у щетки отламывается ручка).

Мазки при обычной цитологии бывают загрязнены, и их сложнее оценивать. При жидкостной цитологии, мазки получаются тонкими, где легко можно отличить атипические клетки.

Оба мазка одинаковы по чувствительности, и оба являются хорошими, но у метода жидкостной цитологии меньше неадекватных мазков. Он может быть автоматизирован и стандартизирован. Мазок может храниться длительное время и из него можно набрать пробу на ДНК ВПЧ.

  1. Оба метода обладают чувствительностью лишь 40-80%, поэтому следует обращать внимание и на изменения шейки матки и результаты других исследований.
  2. Дополнительные методы исследования
  3. Биомаркеры
  4. Это молекулярные маркеры, которые отражают активность ВПЧ в тканях (выработку онкопротеинов Е6 и Е7 в тканях).
  5. Кольпоскопия

Чувствительный метод диагностики патологии шейки матки, но часто дает ложноположительные результаты. Требует подготовки специалистов и высокой квалификации врача. Не является скрининговым и в мире не используется самостоятельно.

  • Визуальный метод
  • Основан на визуальном осмотре шейки матки после применения 3% уксусной кислоты и пробы Шиллера под контролем глаза.
  • ВПЧ-тест
  • Это выявление ДНК ВПЧ в шейке матки, его типирование с целью выявления онкогенных видов вируса и определение вирусной нагрузки (единичные обломки ДНК не опасны, а высокая концентрация вируса значительно повышает риск развития РШМ).

Именно этот метод должен применяться в практике, как скрининговый, поскольку многочисленные исследования показали его высокую точность. И было доказано, что с момента обнаружения ВПЧ 16 и 18 типов в течение 10 лет почти у 20% женщин развивается тяжелый предрак, при носительстве других онкогенных типов – у 3%.

Полимеразная цепная реакция

  • Высокочувствительный метод.
  • Позволяет типировать вирус.

Гибридизационный анализ или захват (Hibrid Capture II, также известен как Дайджин-тест)

  • Идентифицирует группы из 13 онкогенных вирусов и 5 вирусов низкого риска.
  • Порог чувствительности метода 5 000 копий ДНК.
  • Считается самым чувствительным, изученным и валидированным тестом. Именно он был впервые предложен в Америке в качестве скринингового теста, после проведения более чем 100 000 исследований.
  • Может быть рекомендован в качестве первичного теста вместе с цитологией или как самостоятельное исследование.
  • Не назначается женщинам моложе 30 лет, поскольку частота инфицирования у них высокая, но и частота спонтанного элиминирования также высока.

Временной интервал между проведением скринингов

По результатам многочисленных исследований, ежегодный скрининг, как и спустя 2 и 3 года, не дает существенного снижения частоты развития РШМ. Видимый результат появляется только через 4-5 лет и более, поэтому во всем мире рекомендуется проведение скринингов не чаще одного раза в 3 года, если у женщины не было обнаружено признаков патологии.

  1. В популяции где качество и масштаб скрининга были высокие , частота инвазивного РШМ уменьшилась на 90%.
  2. Условием для успешного скрининга является хорошая организация программы.
  3. ВПЧ-тест должен быть валидирован!

Существует огромное множество тестов ВПЧ-тестов, но не все они обладают доказанной достоверностью. 75% ПЦР-тестов практически не имеют клинического значения. Они не помогают врачу строить прогноз течения инфекции, которая в большинстве случаев элиминируется без лечения и не коррелирует с цервикальной неоплазией.

  • Что такое позитивный ВПЧ-тест?
  • Позитивный ВПЧ тест означает присутствие ДНК вируса в цервикальном канале и является свидетельством текущей инфекции и выделения женщины в группу риска, ее дальнейшего обследования, но не лечения.
  • Когда нужно использовать ВПЧ-тест?
  • Скрининг вместе с цитологией у женщин старше 30 лет.
  • Неясные мазки и неясные результаты кольпоскопии.
  • Мониторинг после лечения РШМ и тяжелых дисплазий.

В Москве находится «Диагностический центр лабораторных исследований Департамента здравоохранения города Москвы», где можно бесплатно можно провести все скрининговые исследования на современном и модернизированном оборудовании.

Адрес: Москва, Ореховый бульвар, д.49, к.1, ….

Вопросы по лекции

Учитывая высокую чувствительность цитологического теста в диагностике тяжелых поражений плоского эпителия шейки матки и относительно низкую чувствительность к легким поражениям, как часто должно проводится скрининговое исследование? Как часто оно проводится в странах с хорошо налаженной организацией?

Существуют три типа атипических клеток по классификации Бетесда: ascus, LSILs и НSILs.

Наличие клеток ascus свидетельствует о возможном наличии легкой степени поражения всего у 3-5% женщин. Но все равно оставлять этих женщин без внимания нельзя и можно поступить следующим образом.

Первый вариант: пригласить женщину на повторный цитологический мазок через 6 месяцев. Второй вариант: провести сразу кольпоскопию. Третий вариант: провести ВПЧ-тест.

Однако, первые два варианта низкоинформативны, а ВПЧ-тест позволяет отсортировать женщин для дальнейшего исследования.

  1. При наличии мазка LSILs можно пойти теми же тремя путями, но по международным рекомендациям таким женщинам лучше сразу провести кольпоскопию, поскольку риск развития тяжелой дисплазии у этой группы женщин выше.
  2. При наличии мазка типа НSILs, женщину немедленно посылают на кольпоскопию с биопсией.
  3. Возможна ли выжидательно-консервативная тактика при наличии мазка НSILs у женщин до 30 лет, какова ее продолжительность, и каковы критерии для начала активной тактики?

Женщине необходимо сразу провести кольпоскопию и определить тип зоны трансформации, уже на основании этого определиться с тактикой. Если тип зоны трансформации 1 или 2, это будет означать, что вы видите стык – границу аномально измененного эпителия с цилиндрическим.

Можно взять точечную биопсию и при CIN 1-2 ЗТ 1-2 типа подвергнуть шейку аблации. Если будет обнаружен CIN2-3 при ЗТ 3 типа, то женщина должна быть отправлена на эксцизию. Диагноз всегда должен подтверждаться гистологически и такую женщину нельзя оставлять без внимания.

Нормальные результаты цитологии и обнаружение ВПЧ высокого риска в большом количестве у женщин старше 30 лет являются ли поводом для лечения или только для пассивного наблюдения?

Только пассивное наблюдение. Целесообразно пригласить такую женщину через 6 месяцев на повторное исследование.

Какой тест Вы считаете наиболее эффективным для оценки качества проведенных лечебных процедур?

Все методы имеют свои плюсы и минусы. После лечения CIN высокой степени тяжести или РШМ, необходимо обязательно через 6 месяцев провести ВПЧ-тест и цитологию. И кольпоскопию.

Как Вы относитесь к вакцинации женщин, у которых обнаружен ВПЧ высокого онкогенного риска?

Вакцинация у инфицированных женщин неэффективна.

У женщины 83 лет в мазке обнаруживается атипия клеток. Как поступить?

Следует провести кольпоскопию и ВПЧ-тест.

Какие схемы санации Вы можете порекомендовать на фоне цитологических и гистологических изменений?

Предпочтительно назначить любые препараты широкого спектра действия. При наличии зуда и боли – препараты с содержанием лидокаина для устранения симптоматики. Важно помнить, что при наличии воспалительного процесса брать мазки на цитологию не рекомендуется ввиду их неинформативности.

Учитывая, приведенные в лекции данные о развитии РШМ в течение 3-х лет с момента инфицирования, насколько правомочно скрининговое исследование не чаще одного раза в 3-5 лет?

Как раз за это время и развивается процесс CIN 1-2, которые можно эффективно лечить. Риск развития инвазивного рака очень мал. А у 80% женщин процесс регрессирует.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*