Что такое lsil шейки матки

Над статьей доктора Игнатенко Т. А. работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 21 декабря 2017Обновлено 20 июня 2019

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно.[1]

  • Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты.[2]
  • Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1.[3]

Что такое lsil шейки матки

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения.

При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению.

Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Что такое lsil шейки матки

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки.

Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека.[5]

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

  • нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
  • «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
  • предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

  • 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
  • 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
  • 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
  • 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

  • ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
  • ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
  • ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8] 

Что такое lsil шейки матки

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки.[9]

Система ПапаниколауОписательнаясистема ВОЗCINТерминологи-ческая система Бетесда(ТСБ)
Класс 1 (норма) Отсутствие злокачественных клеток Отсутствие неопластических изменений Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) Атипия, связанная с воспалением Реактивные изменения клетокASC: ASC — US, ASC — H
Класс 3(«дискариоз») Слабая дисплазия CIN 1койлоцитоз LSIL
Умеренная дисплазия CIN 2 HSIL
Тяжелая дисплазия CIN 3
Класс 4(клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ Карцинома in situ
Класс 5(рак) Инвазивная карцинома Карцинома Карцинома

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки.[7]

Что такое lsil шейки матки

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты.

Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ.

Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным.[4]

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

  • Цитологическое исследование: РАР-тест;
  • ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
  • Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Что такое lsil шейки матки

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий.

Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации.

Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.  

  1. Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
  2. Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
  3. Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
  • Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Читайте также:  Очаговые образования в щитовидной железе правой и левой доли

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани.

Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Что такое lsil шейки матки

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет.[12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей.[13]

Что такое lsil шейки матки

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ.

Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

  • курение;
  • длительное использование гормональных контрацептивов;
  • многократные травматичные роды;
  • ВИЧ-инфекция.
  • У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики.

Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно.

Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет.[14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

  1. Siegler E, Shiner M, Segev Y et al. Prevalence and Genotype Distribution of HPV Types in Women at Risk for Cervical Neoplasia in Israel. Isr Med Assoc J. 2017 Oct;19(10):635-639
  2. Silverberg MJ, Leyden WA, Chi A et al. Human Immunodeficiency Virus (HIV)- and Non-HIV-Associated Immunosuppression and Risk of Cervical Neoplasia. Obstet Gynecol. 2017 Dec 4
  3. Min KJ, Lee JK, So KA, Kim MK. Association Between Passive Smoking and the Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 in Korean Women. J Epidemiol. 2017 Oct 25
  4. Sand FL, Frederiksen K, Munk C, Jensen SM, Kjaer SK. Long-Term Risk of Cervical Cancer Following Conization of Cervical Intraepithelial NeoplasiaGrade 3 — A Danish Nationwide Cohort Study. Int J Cancer. 2017 Dec 8
  5. Kishore V, Patil AG. Expression of p16INK4A Protein in Cervical Intraepithelial Neoplasia and Invasive Carcinoma of Uterine Cervix. J Clin Diagn Res. 2017 Sep;11(9):EC17-EC20
  6. Национальное руководство Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 547-550 с.
  7. Клинические рекомендации(протоколы диагностики и ведения больных) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», М., 2017
  8. Национальное руководство Гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 748-754 с.
  9. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, Издательство журнала StatusPraesens, М., 2016
  10. Nayar R., Wilbur D.C. The Pap-Test and Bethesda 2014//Acta Cytol.2015. Vol.59.P.121-132
  11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (с изменениями и дополнениями)
  12. Heinonen A, Gissler M et al. Risk of preterm birth in women with cervical intraepithelial neoplasia grade one: a population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Nov 22.
  13. Kyrgiou M, Athanasiou A et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847
  14. Basu P, Mittal S, Bhadra Vale D, Chami Kharaji Y. Secondary prevention of cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Sep 6

Lsil шейки матки

Патологические изменения шейки матки могут протекать по доброкачественному и злокачественному сценариям. К неопухолевым процессам относят эрозии, полипы, эктропион, простую лейкоплакию, эктопию.

Рак шейки матки имеет злокачественную природу.

Промежуточное положение занимают предраковые изменения – дисплазии, которые еще называют цервикальными интраэпителиальными неоплазиями ЦИН (Cervical Intraepithelial Neoplasia-CIN).

Синонимом заболевания является плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение ПИП (SIL). Частота патологии неуклонно растет, поражает молодых женщин, негативно влияет на процесс репродукции. Что приводит к поражениям шейки матки, как они проявляются, какие существуют современные методы терапии?

Содержание

  • 1 ЦИН
  • 2 Классификация
  • 3 Причины
  • 4 Диагностика
  • 5 Лечение
  • 6 Профилактика

ЦИН

Ежегодно на планете регистрируется сорок миллионов случаев дисплазии шейки матки. Количество не обратившихся за помощью женщин неизвестно.

При данном заболевании патологический процесс развивается в клетках покровного эпителия шейки матки (ШМ), проявляется нарушением созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия, их нормального строения, изменением слоистости ткани.

От рака отличается неспособностью к инвазивному (проникающему за пределы эпителиального слоя) росту, метастазированию.

Чаще всего располагается в зоне трансформации — на границе цервикального канала и влагалищной части шейки матки. По гистологическому строению эпителия еще нет признаков злокачественности, но уже изменена нормальная структура. Такое промежуточное состояние называют предраком. Ввиду отсутствия специфических симптомов и жалоб дисплазия может существовать на протяжении многих лет.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия диагностируется при наличии видимых изменений шейки матки и нарушений на микроскопическом уровне. Может быть сопутствующей патологией при доброкачественных процессах. Если заболевание протекает на фоне инфекций женских половых органов — проявляется выделениями из влагалища, зудом.

Классификация

Существует международная классификация, согласно которой CIN подразделяют на три степени – легкую, среднюю и тяжелую.

  • Легкая CIN1 — патологические изменения происходят в нижней трети эпителиального слоя, к ним относят пролиферацию, митозы с сохранением нормального соотношения цитоплазмы и ядер.
  • Средняя CIN2 — изменения нижней и средней трети эпителиального пласта.
  • Тяжелая CIN3 — поражение всей толщи эпителия. Для нее характерны значительная пролиферация, гиперхроматоз ядер, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, многочисленные нормальные митозы.
Читайте также:  Противозачаточные свечи: как выбрать, цена, отзывы женщин

Что такое lsil шейки матки

Источник: dermatologvenerolog.ru

Тяжелую степень принято называть CIS или рак in situ, это оправдано ввиду сложности их клеточной дифференцировки. Чем тяжелее степень дисплазии – тем выше вероятность развития злокачественного процесса. В новой классификации плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение легкой степени обозначено как LSIL, умеренную и тяжелую стадии объединили в одну группу HSIL.

В литературе встречается термин CGIN low grade – цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия легкой степени, подразумевающий сочетание дисплазии 1 и 2 степени. Термин high grade имеет в виду тяжелую степень ЦИН или аденокарциному in situ. Это предшествующие раку шейки матки изменения эпителия.

Причины

На сегодняшний день доказана провоцирующая роль в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии ВПЧ (вируса папилломы человека). Возбудитель считают основной причиной заболевания, определяют в девяноста восьми случаях при данной патологии. Он может внедряться в эпителиальную клетку при половом контакте, находиться в ней в свободном состоянии или встраиваться в геном.

Последний вариант вызывает опухолевые трансформации. Активное размножение вируса запускает выработку агрессивного эстрогена, который в свою очередь стимулирует синтез онкобелка. Белок провоцирует пролиферацию клеток, блокирует противоопухолевый иммунитет. Предрасполагающими факторами для реализации необратимых изменений являются:

  • Раннее начало половой жизни, частая смена партнеров.
  • Первая беременность в раннем возрасте.
  • Большое количество родов.
  • Интимные контакты с партнерами социальных групп высокого риска.
  • Наличие заболеваний, передающихся половым путем.
  • Нарушение правил защиты во время половых актов.
  • Пассивное и активное употребление никотина.
  • Иммунодефицит.
  • Перенесенные ранее дисплазии влагалища, вульвы.
  • Нарушение графика профилактических онкоосмотров.

Помимо перечисленных рисков имеют значение генетическая предрасположенность, семейный анамнез, высокий уровень эстрогенов. Особое место занимает курение – увеличивает вероятность развития ЦИН в четыре раза. Способствуют развитию патологии вирусные заболевания – простой герпес, цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика

Патологией женской половой сферы занимаются гинекологи. При первичном обращении к врачу проводят опрос женщины, осматривают на гинекологическом кресле с помощью влагалищных зеркал, берут мазок (ПАП-тест) для исследования, который используют как скрининг заболеваний шейки матки.

При подозрении на патологию определяют ВПЧ, проводят расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию, раздельное выскабливание полости матки для гистологического исследования. При микроскопии мазков отдают предпочтение жидкостной цитологии.

С помощью этого метода определяют наличие дисплазии. Жидкостная цитология позволяет исследовать клетки эпителия шейки матки иммуноцитохимическим методом для выявления специфического белка р16 (ІNK4 альфа), важного инициатора злокачественной трансформации шейки матки.

Во время кольпоскопии через окуляр микроскопа под увеличением рассматривают структуру ШМ, берут биопсию из подозрительных участков эпителия. Этот метод исследования не дает возможность определить степень CIN и исключить рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологии. Наиболее информативным принято считать исследование биопсии после конизации шейки матки.

Лечение

На выбор тактики врача влияет степень тяжести заболевания, наличие сопутствующей патологии, ВПЧ, других инфекций половых органов, возраст женщины, реализация ее репродуктивной функции.

У молодых пациенток с легкой степенью CIN1, небольшим участком поражения проводят наблюдение в течение года с цитологическим контролем, медикаментозную терапию ВПЧ, нормализацию иммунной и эндокринной систем. При отсутствии регресса заболевания или его прогрессировании рекомендуют диатермокоагуляцию, лазерную коагуляцию, криодеструкцию или радио деструкцию шейки матки.

Умеренная и тяжелая степень поражения CIN2-CIN3 предусматривают конизацию с выскабливанием цервикального канала, ступенчатыми исследованиями срезов удаленной ткани. Ее проводят в первую фазу менструального цикла, под анестезией, в условиях стационара. Осуществляют с помощью скальпеля, электричества, радиоволн, лазерного излучения:

  • Диатермоконизация.
  • Радиохирургическая.
  • Лазерная.
  • Ножевая.

Женщинам в периоде менопаузы эту манипуляцию выполняют при легкой и средней степени заболевания. В тяжелых случаях рекомендуют экстирпацию матки. Всем пациенткам, независимо от возраста, с подтвержденным диагнозом ЦИН тяжелой степени рекомендуют срочную консультацию онкогинеколога.

При недостаточной визуализации границ патологического очага проводят конизацию с целью последующего исследования клеток во всех слоях удаленной влагалищной части ШМ и в цервикальном канале. Также она показана в случаях:

  • Наличия умеренной и тяжелой дисплазии по результатам ПАП-теста и биопсии.
  • Выраженной деформации ШМ независимо от степени тяжести ЦИН.
  • Отсутствия эффекта от диатермо- или лазерной коагуляции.

Условием для проведения манипуляции является подтверждение диагноза методами цитологического и морфологического исследований. Исключение рака шейки матки по результатам биопсии обязательно.

После проведения конизации ШМ женщине рекомендуют в течение трех суток соблюдать домашний режим, выдают лист нетрудоспособности, рекомендации по гигиене, диспансерному наблюдению. Контрольный осмотр гинеколога при отсутствии осложнений рекомендуют через шесть или восемь недель.

Диспансеризация женщин с данной патологией шейки матки осуществляется на протяжении двух лет. При CIN1 каждые шесть месяце проводят осмотр с расширенной кольпоскопией, ПАП-тестом. Наличие CIN2-3 предусматривают ежеквартальное наблюдение на протяжении года.

В последующем году проводят два осмотра с интервалом в шесть месяцев. По прошествии этого периода времени и отсутствии рецидивов ВПЧ и ЦИН пациенток переводят на обычный режим наблюдений – профилактические онкоосмотры один раз в год.

Профилактика

Для предотвращения патологии устраняют факторы, способствующие ее развитию. Проводят просветительную работу среди школьниц, пропагандируют здоровый образ жизни, профилактические осмотры с использованием ПАП-теста в виде скрининга.

Выявляют ВПЧ при осмотрах, определяют его серотип, потенциальную опасность, делают профилактические прививки против вируса папилломы человека неинфицированным и детям. Лечат воспалительные заболевания женских половых органов.

Интраэпителиальные поражения шейки матки – предотвратимый процесс. Наличие патологии является поводом для своевременной, адекватной терапии. При соблюдении оптимальных сроков лечения, достаточном объеме терапии прогноз для выздоровления благоприятный.

LSIL шейки матки. Современный взгляд на амбулаторное ведение пациенток

LSIL шейки матки. Современный взгляд на амбулаторное ведение пациенток

Мингалева Н.В.

  • Принципы эффективной терапии патологии шейки матки (ШМ)
  • * Эффективная диагностика.
  • * Правильный выбор тактики наблюдения.
  • * Правильный выбор тактики лечения.
  • Патология ШМ
  • * LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести.

* HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включает CIN II (умеренную дисплазию) и CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится к облигатному предраку ШМ.

Изменения на ШМ, в большинстве случаев, инициируются вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого/низкого онкогенного риска.

Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска (НОР), часто разрешается самостоятельно вследствие адекватного иммунного ответа.

В редких случаях инфекция персистирует, вызывая появление бородавок, доброкачественных папиллом, может участвовать в старте предраковых поражений и других состояний шейки матки.

  1. LSIL может развиваться и на фоне инфицирования типами ВПЧ высокого онкогенного риска.
  2. При подтвержденном LSIL, не всегда обнаруживается ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), в очагах LSIL возможно выявление и ВПЧ низкого канцерогенного риска (НКР).
  3. Большинство пациенток инфицированы более, чем одним типом ВПЧ.
  4. Хроническая персистенция вирусных агентов в слизистых оболочках

Приводит к нарушению медиаторных взаимодействий, изменению ангиоархитектоники ткани, активации факторов роста, которые, в свою очередь, инициируют процессы пролиферации клеток и патологического ангиогенеза.

При нарушении медиаторных и клеточных взаимодействий, иммунный барьер слизистых оболочек и кожи становится неполноценным, что приводит к активации условно-патогенной микрофлоры (УПМ) и присоединению вторичной инфекции и, в конечном итоге, — усилению воспалительного процесса (Шуршалина А.В., 2009 г).

Читайте также:  Антибиотики при насморке у взрослых и детей: какие лучше выбрать и как лечить

Проведенный мета-анализ распределения 115 798 ВПЧ-положительных женщинпоказал, что развитие LSIL в разных регионах/континентах связанно с определенными и разными типами ВПЧ ВКР.

Поэтому важно определение генотипа HPV для расчета риска перехода от LSIL к злокачественному новообразованию.

Наиболее актуальны во многих регионах и различных странах поражения, вызванные 16 и 18 типами ВПЧ, которые вызывают наиболее тяжелые изменения на шейке матки.

  • Дисплазия ШММКБ-10
  • * N87.0 Слабовыраженная дисплазия
  • * N87.1 Умеренная дисплазия
  • * N87.2 Резко выраженная дисплазия
  • Термин «дисплазия» был введен Международным комитетом по гистологической терминологии ВОЗ в 1961 году.
  • Система Bethesda (1988 г) несколько раз пересматривалась.
  • В системе Bethesda к категории LSIL относятся цитологически выявляемые изменения — слабая дисплазия (CINI) и ВПЧ-индуцированные трансформации эпителия.

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (4-ое издание, 2014 г.), неоплазии плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения — SIL) подразделяют также на LSIL и внутриэпителиальное поражение HSIL.

Таким образом, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение SIL включает:

* LSIL — поражение эпителия легкой степени или CIN-I, ВПЧ-эффект.

* HSIL — поражение эпителия тяжелой степени. Объединяет дисплазию умеренной степени, дисплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (CIN-II и CIN-III соответственно).

CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (термин введен в 1965 г., в то время подразумевающий гистологическую характеристику).

До появления кольпоскопической терминологии IFCPC (Рио-де-Жанейро), в описании КС также часто в «рутинной практике» врача при описании заключения кольпоскопии дополнительно указывались предполагаемые степени поражения эпителияLSIL и HSIL. Сегодня, после принятия в 2011 году новой кольпоскопической классификации такой необходимости уже нет.

  1. Соответствие терминов в зависимости от классификаций и методов исследования
  2. * Система Папаниколау — 1-ый класс (норма); описательная система ВОЗ — отсутствие злокачественных клеток; CIN — отсутствие неопластических изменений; ТБС (терминологическая система Bethesda) — норма.
  3. * Система Папаниколау — 2-ой класс (метаплазия эпителия, воспалительный тип); описательная система ВОЗ — атипия, связанная с воспалением; CIN — отсутствие неопластических изменений; ТБС — реактивные изменения клеток ASC (ASCUS, ASC-H).
  4. * Система Папаниколау — 3-й класс (дискариоз); описательная система ВОЗ — мб слабая/умеренна/тяжелая дисплазия; CIN — CIN I (койлоцитоз), CIN II и CIN III соответственно; ТБС — LSIL (соответствует CIN I) и HSIL (соответствует CIN II/CIN III).
  5. * Система Папаниколау — 4-ый класс (клетки, подозрительные на рак/карцинома in situ); описательная система ВОЗ — карцинома in situ; CIN — CIN III; ТБС — HSIL.
  6. * Система Папаниколау — 5-ый класс (рак); описательная система ВОЗ — инвазивная карцинома; CIN — карцинома; ТБС — карцинома.
  7. Описывая кольпоскопическую картину, морфолог должен использовать приведенную терминологию ВОЗ, но обязательно с указанием тяжести выявленных изменений, конкретизируя их, что позволит врачу установить точный клинический диагноз, выбрать алгоритм ведения пациентки в соответствии с кодом МКБ-10.
  8. Патологии шейки матки не относящиеся к LSIL

Эктропион ШМ.

Это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса на влагалищную часть ШМ (своеобразный выворот цервикального канала) у женщин чаще молодого возраста, не имевших беременности и родов.

Но м.б. приобретенный/ посттравматический эктропион, который образуется в результате повреждений ШМ, не устраненных или неправильно восстановленых разрывах ШМ после родоразрешения.

Не рекомендуется проводить абляцию/ эксцизию неосложненного эктропиона на ШМ.

Эктропион у ВПЧ-негативных женщин — в отношении развития предрака и рака ШМ неопасен.

Истинная эрозия возникает вследствие воздействия на эпителий ШМ травматических механических, термических или химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, применение тампонов и некоторых лекарственных препаратов в форме свечей/вагинальных таблеток, инородные предметы во влагалище, грубый половой контакт). Рекомендована патогенетическая терапия истинной эрозии ШМ в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия: травма, воспаление, м.б. на фоне возрастной атрофии слизистой.

  • Физиологическая эктопия.
  • Эктопия ШМ — это физиологическое состояние, вариант нормы, не требующий аблационного лечения.
  • Понятие LSIL включает
  • * Койлоцитоз — ВПЧ эффект на ШМ
  • * CIN I
  • * Кондиломы ШМ
  • Распространенность поражений ШМ различается в популяциях и составляет: для LSIL — 1,5 – 7,7%, HSIL — 0,4-1,5%.
  • Клинико-морфологическая классификация
  • 1. Клинические формы ВПЧ — изменения разной степени тяжести визуализируются при осмотре в зеркалах
  • * Экзофитные кондиломы.
  • * Симптоматические CIN.
  • 2. Субклинические формы ВПЧ — бессимптомные и невидимые невооруженным глазом поражения ШМ
  • Выявляются только при кольпоскопии и/или цитологическом/гистологическом исследовании.

Представляют собой интраэпителиальное поражение, связанное с внедрением вируса в незрелые делящиеся клетки базального слоя эпителиального пласта ШМ, что приводит к морфологической перестройке эпителиоцита в ответ на эписомальную репликацию вируса (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 2006 г.).

Формы: плоские кондиломы, малые формы, инвертирующие кондиломы, кондиломатозный цервицит/вагинит.

Опасность представляют ситуации, когда имеет место обнаружение ДНК ВПЧ ВКР.

3. Латентные формы ВПЧ — наличие ДНК ВПЧ, не сопровождающееся морфологическими изменениями в инфицированной ткани.

Выявляется бессимптомное носительство с помощью молекулярно-биологических методов, требующее наблюдения и постоянного контроля состояния эпителия ШМ, влагалища и вульвы.

Как правило, специфического лечения не требуется.

Однако длительное персистирование одного и того же типа вируса может привести к развитию клинических/субклинических форм ВПЧ с последующей прогрессией до тяжелых степеней CIN.

Возможные проблемы при установлении диагноза

Существует опасность недооценки степени тяжести поражений при наличии более тяжелых изменений. В то же время имеется тенденция переоценки воздействия — длительности и/или интенсивности.

Основная причина — нерегулярные/редкие визиты пациенток к врачу. Решению этого вопроса посвящено большое количество изданных клинических рекомендаций (КР), протоколов диагностики и ведения больных, в т.ч. проект КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки».

  1. Проект опубликован в открытом доступе и в настоящее время обсуждается специалистами.
  2. Согласно проекту КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки».
  3. * Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода для выявления CIN II и более (68,9%), но высокую специфичность (97,2%).

* Цитологическое исследование (традиционная/жидкостная) относится к основным методам диагностики состояния ШМ. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что в первую очередь (!) связанно с неправильной техникой забора материала и подготовки препарата.

Правильная техника забора материала для цитологической диагностики

* При наличии воспаления, предварительно проводится лечение.

* Выполнить цитологическое исследование (первичное/повторное) рекомендуется через 1-2 месяца после противовоспалительного лечения, при экстренной ситуации — раньше. Отсроченный забор материала для цитологии обусловлен необходимостью восстановления эпителия.

* Перед взятием материала область забора очищается (убирается слизь и т.д.).

  • * Зоны для забора: область экзоцервикса, граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) — зона стыка/зона «бурь», нижняя треть эндоцервикса.
  • * Техника — легкий соскоб.
  • Терминологическая система Бетесда
  • * Адекватность образца: удовлетворительный (наличие/отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации (ЗТ)).
  • * Неудовлетворительный — причина.
  • Цитологические изменения в эпителии ШМ, сходные с LSIL, могут возникать вследствие: метаплазии, воспаления, репарации и атрофии.
  • Жидкостная цитология является более эффективным методом для выявления CIN, прежде всего, ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков.
  • Цитология при LSIL

В большинстве случаев инфекция, вызываемая ВПЧ НКР, разрешается самостоятельно вследствие адекватного иммунного ответа. Цитологические изменения при LSIL могут самопроизвольно возвратиться к норме.

  1. Стратегия скрининговой программы
  2. (из нового проекта КР)
  3. 1. 18-29 лет — традиционная цитология (ТЦ)/ЖЦ (Пап-тест) 1 раз в 3 года
  4. * Пап-тест ˂ASCUS — повторить Пап-тест через 3 г.

* При наличии ASCUS, показано ВПЧ-тестирование: ВПЧ (–) — повторное ко-тестирование через 3 г., ВПЧ (+) — кольпоскопия.

  • * Пап-тест ≥ASCUS — кольпоскопия.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*